Infection de prothèse du genou : quel traitement entre lavage et remplacement ?

Le traitement d’une infection sur prothèse de genou associe généralement une intervention chirurgicale et des antibiotiques adaptés au germe identifié. La prothèse n’est pas systématiquement remplacée : un lavage avec conservation de certains composants peut parfois être proposé. Mais avant de choisir le traitement, il faut évaluer rapidement la situation, surtout si la cicatrice coule, si la douleur augmente ou si une fièvre apparaît.

Des signes suspects : qui contacter et à quel moment ?

Une infection peut apparaître peu après la pose de la prothèse, mais aussi plusieurs mois ou années plus tard. Une douleur nouvelle sur un genou jusque-là stable mérite donc autant d’attention qu’une récupération postopératoire qui se dégrade. L’absence de fièvre ne suffit pas à écarter une infection.

Après l’opération, une certaine douleur et un gonflement peuvent accompagner la récupération. C’est notamment leur évolution qui doit alerter : aggravation au lieu d’une amélioration progressive, réapparition après une période favorable ou association à un problème de cicatrisation.

• Douleur qui augmente ou réapparaît, avec un genou gonflé ou plus difficile à mobiliser.
• Cicatrice rouge, désunie, suintante ou présentant un écoulement.
• Raideur croissante, perte de mobilité ou recul dans la récupération de la marche.
• Fièvre, frissons ou altération de l’état général, avec ou sans signes locaux.

Contactez rapidement l’équipe chirurgicale ayant posé la prothèse devant ces signes, sans attendre le prochain rendez-vous programmé. Selon la recommandation de la HAS consacrée au premier mois après implantation, une suspicion d’infection durant ces 30 jours constitue une urgence médico-chirurgicale. Une apparition plus tardive ne doit pas non plus être banalisée.

En cas de malaise important, de confusion ou de dégradation rapide de l’état général, appelez les urgences, au 15 ou au 112 en France. Un écoulement purulent, un abcès ou une fistule — un trajet anormal entre l’articulation et la peau — exigent également une évaluation spécialisée urgente.

Identifier le germe avant de cibler le traitement

Le diagnostic repose sur un ensemble d’éléments, et non sur une prise de sang isolée. Le chirurgien examine le genou, la cicatrice et la mobilité, puis confronte ces observations aux examens biologiques et microbiologiques. Certains signes, comme une fistule communiquant avec la prothèse, sont particulièrement évocateurs d’une infection établie.

Prise de sang et imagerie : des rôles complémentaires

La CRP, marqueur d’inflammation, et la numération des globules blancs peuvent contribuer à l’évaluation. Leurs résultats doivent être interprétés selon le délai depuis l’opération et l’état clinique. Une inflammation postopératoire peut compliquer leur lecture : ils ne permettent pas, à eux seuls, de confirmer ou d’exclure une infection.

Les radiographies renseignent notamment sur la fixation de la prothèse et un éventuel descellement, c’est-à-dire une perte de fixation. D’autres examens d’imagerie peuvent être demandés dans certaines situations, mais ils ne sont pas tous nécessaires systématiquement, notamment dans le premier mois postopératoire.

Ponction et prélèvements profonds : rechercher la cause

La ponction articulaire consiste à prélever du liquide du genou pour l’analyser et rechercher des microorganismes. Des prélèvements profonds multiples peuvent aussi être réalisés pendant l’intervention. Des hémocultures, qui recherchent des bactéries dans le sang, complètent le bilan lorsqu’elles sont indiquées.

L’identification du germe et l’antibiogramme, qui teste sa sensibilité aux antibiotiques, guident ensuite le traitement. Lorsque l’état du patient le permet, l’équipe organise les prélèvements avant l’antibiothérapie pour préserver leur rendement. Une urgence grave peut toutefois imposer de traiter sans attendre. Ne commencez pas un antibiotique restant chez vous et n’interrompez jamais un traitement prescrit sans avis médical.

Lavage ou remplacement : ce que change chaque intervention

Le choix chirurgical dépend notamment de l’ancienneté des symptômes, de la fixation de l’implant, de l’état des tissus et du microorganisme identifié. Le délai depuis la pose ne suffit donc pas à décider. L’objectif est de traiter l’infection tout en préservant autant que possible la fonction du genou.

Le lavage avec conservation de l’implant

Dans certaines situations, le chirurgien peut conserver les composants fixés à l’os. Le lavage chirurgical comprend une ouverture de l’articulation, appelée arthrotomie, un nettoyage et une synovectomie : l’ablation de tissus synoviaux concernés par l’infection. Des prélèvements microbiologiques sont réalisés et certaines pièces modulaires peuvent être remplacées. Il ne s’agit donc pas d’un simple rinçage du genou.

La reprise en un ou deux temps

Lorsque la conservation n’est pas adaptée, le remplacement de la prothèse peut être nécessaire. Une reprise en un temps consiste à retirer l’implant infecté, nettoyer les tissus et poser une nouvelle prothèse au cours de la même intervention. Une reprise en deux temps sépare le retrait de l’implant et la pose de la nouvelle prothèse.

Entre les deux temps, un spacer, élément temporaire en ciment, peut maintenir un espace entre les os. Il ne correspond pas à une prothèse définitive. Le calendrier de réimplantation et les possibilités d’appui sont précisés par l’équipe selon l’évolution ; ils ne suivent pas un délai identique pour tous.

Les antibiotiques : un traitement ajusté et surveillé

L’antibiothérapie complète habituellement le geste chirurgical. Elle peut être initialement probabiliste, c’est-à-dire choisie pour couvrir les germes suspectés, puis adaptée aux résultats des prélèvements. L’infectiologue tient aussi compte des allergies, des autres médicaments et du fonctionnement rénal et hépatique.

La palette des antibiotiques ne se résume pas à choisir le produit « le plus fort ». Un traitement pertinent doit viser le germe, atteindre le site infecté et rester compatible avec l’organisme du patient. Deux personnes ayant une infection de prothèse du genou peuvent ainsi recevoir des prescriptions différentes sans que l’une soit moins bien traitée.

La durée n’est pas universelle. La synthèse HAS consacrée à l’infection du premier mois indique une antibiothérapie de 6 semaines à 3 mois. D’autres descriptions spécialisées évoquent souvent au moins 6 semaines, avec une administration intraveineuse au début dans certaines situations. Ces repères ne constituent pas une prescription individuelle : la voie d’administration et la durée sont décidées par l’équipe.

La surveillance recherche à la fois l’efficacité et les effets indésirables. Elle comprend l’examen clinique et, selon les médicaments, une numération formule sanguine ainsi que des bilans rénal et hépatique. La CRP peut participer au suivi, mais une valeur isolée ne permet pas de conclure à la guérison.

Organiser le suivi et retrouver progressivement de l’autonomie

La prise en charge associe le chirurgien orthopédiste, l’infectiologue et le microbiologiste. Pour une infection complexe, un centre de référence des infections ostéo-articulaires complexes, ou CRIOA, peut être sollicité. Cette coordination permet de réévaluer ensemble les résultats des prélèvements, la cicatrisation et la stratégie thérapeutique.

La rééducation est adaptée à l’intervention réalisée, à l’état des tissus et aux consignes d’appui. Elle vise une progression de la mobilité et de la marche sans négliger la cicatrice. Une douleur qui s’aggrave, un nouvel écoulement ou une perte fonctionnelle doivent être signalés, plutôt que considérés comme un obstacle à surmonter en forçant.

Avant le retour à domicile, demandez des consignes écrites sur les médicaments, les prises de sang, les soins de cicatrice et les rendez-vous. Identifiez aussi le numéro à joindre en cas de problème. La récupération varie selon la situation : l’essentiel est de disposer d’un suivi organisé, sans modifier seul les antibiotiques ni les restrictions d’appui.